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導(dǎo)讀：公立醫(yī)院為滿足廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求做出了巨大貢獻(xiàn)，但在效率、質(zhì)量、安全、患者滿意度等方面也暴露出一些問(wèn)題。國(guó)家在《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革主要工作安排的通知》、《十三五規(guī)劃綱要》、《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》等一系列文件中一再?gòu)?qiáng)調(diào)要“建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度需與國(guó)情相符

什么是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度？經(jīng)比較可發(fā)現(xiàn)：西方發(fā)達(dá)國(guó)家與我們的關(guān)注點(diǎn)不太相同。他們關(guān)注的話題是戰(zhàn)略管理、人力資源管理、財(cái)務(wù)管理、信息管理、風(fēng)險(xiǎn)管理、關(guān)系管理、精益(Lean)管理、PDCA戴明環(huán)等，而我們的熱點(diǎn)常集中在政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、功能定位（分級(jí)診療）、法人治理、醫(yī)藥分開(kāi)、編制人事等。存在這種差異是很自然的，因?yàn)殡p方所處的發(fā)展階段以及所面臨的基本國(guó)情不同。發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)醫(yī)院管理制度的研究重在優(yōu)化改進(jìn)，我們則重在改革重組。打個(gè)不恰當(dāng)?shù)谋确剑罢咴?ldquo;裝修”，后者在“拆遷”。這就要求我們，在回答這個(gè)問(wèn)題時(shí)，必須具有更宏大的視野——要從治理的高度來(lái)思考公立醫(yī)院的改革與發(fā)展。也就是說(shuō)，除了醫(yī)院內(nèi)部的具體管理實(shí)踐，我們還要厘清醫(yī)院與政府、醫(yī)院與社會(huì)以及醫(yī)院內(nèi)部不同治理主體之間的關(guān)系。同時(shí)，因?yàn)樯婕傲颂嗟膬?nèi)容，我們也必須擁有更精準(zhǔn)的聚焦——抓住現(xiàn)代管理制度的核心，避免陷入醫(yī)院日常管理工作上的“細(xì)枝末節(jié)”。

 

形式與內(nèi)涵——“一個(gè)架構(gòu)、四種機(jī)制”

 

從治理和管理兩個(gè)相互交叉的視角出發(fā)，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度至少應(yīng)該包括五個(gè)方面。在形式上，主要表現(xiàn)為建立現(xiàn)代治理的組織架構(gòu)；在內(nèi)涵上，則要配套四個(gè)機(jī)制——責(zé)、利、權(quán)、能。

 

建立現(xiàn)代法人治理架構(gòu)。法人治理是現(xiàn)代企業(yè)制度中最重要的組織架構(gòu)。推廣到公立醫(yī)院，首先就是要保證其法人地位，有相應(yīng)的機(jī)構(gòu)和機(jī)制來(lái)獨(dú)立決策和管理，行使權(quán)利和承擔(dān)責(zé)任。同時(shí)，法人治理也是在強(qiáng)調(diào)處理好政府（投資者）、理事會(huì)（決策者）、院長(zhǎng)（經(jīng)營(yíng)者）和監(jiān)事會(huì)（監(jiān)督者）四者之間的關(guān)系。

 

明“責(zé)”。即落實(shí)問(wèn)責(zé)機(jī)制，清楚回答公立醫(yī)院的院長(zhǎng)“對(duì)誰(shuí)負(fù)責(zé)”、“對(duì)什么負(fù)責(zé)”、“如何負(fù)責(zé)（處罰）”等問(wèn)題。目前的問(wèn)責(zé)機(jī)制不是沒(méi)有，而是不清，主要表現(xiàn)為：

 

（1）不同主管部門(mén)經(jīng)常以紅頭文件的形式對(duì)醫(yī)院進(jìn)行“多頭管理”，造成政出多門(mén)，甚至互相矛盾，而真正落實(shí)時(shí)又缺少監(jiān)督；

 

（2）政府和醫(yī)保對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)要求甚嚴(yán)，對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、效率、患者滿意度要求不夠，因此這些方面未成為醫(yī)院的首要工作；

 

（3）政府對(duì)醫(yī)院管理層的監(jiān)督其實(shí)不嚴(yán)，醫(yī)院管理層很少因?yàn)槁鋵?shí)指令不到位或者沒(méi)有達(dá)成預(yù)期目標(biāo)而受到處罰。

 

調(diào)“利”。除了建立嚴(yán)格的約束機(jī)制，也要有合理的激勵(lì)機(jī)制——以公益性為導(dǎo)向的激勵(lì)機(jī)制。但目前的激勵(lì)機(jī)制在助長(zhǎng)醫(yī)院抑或醫(yī)護(hù)人員行為的功利性。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，主要收入來(lái)自于醫(yī)保和患者自付。依照現(xiàn)有的按項(xiàng)目付費(fèi)（Pay for Service）方式，醫(yī)院雖不能制定服務(wù)價(jià)格，但可增加服務(wù)量，擴(kuò)張服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，不透明的科室獎(jiǎng)金制度，實(shí)際上依賴(lài)于科室的業(yè)務(wù)量和收入，造成臨床醫(yī)生給病人開(kāi)大處方、讓病人做大檢查。

 

放“權(quán)”。不是簡(jiǎn)單的權(quán)力下放，而是有收有放。與發(fā)達(dá)國(guó)家公立醫(yī)院相比較，中國(guó)公立醫(yī)院的院長(zhǎng)既有權(quán)，又無(wú)權(quán)。大部分公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)與資產(chǎn)管理、保留結(jié)余資金、服務(wù)的開(kāi)設(shè)與關(guān)閉、擴(kuò)大業(yè)務(wù)面和采購(gòu)醫(yī)療器械及舉債償債方面都有相當(dāng)大的自主權(quán)。然而，地方政府部門(mén)，還是有權(quán)直接任命高級(jí)管理人員、限定編制內(nèi)人員較低的固定工資。因此，醫(yī)院管理層對(duì)于人員的聘用、解雇和薪酬政策沒(méi)有完全的決策權(quán)。這嚴(yán)重影響了醫(yī)院內(nèi)部管理的有效性。

 

提“能”。即提高公立醫(yī)院績(jī)效管理水平和管理者職業(yè)化水平。多數(shù)公立醫(yī)院沒(méi)有系統(tǒng)地分析績(jī)效監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，績(jī)效評(píng)價(jià)主要被用于個(gè)人獎(jiǎng)金的分配，而非提高醫(yī)院和個(gè)人的服務(wù)水平。進(jìn)一步來(lái)說(shuō)，缺少主動(dòng)發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題并持續(xù)提升績(jī)效的管理制度，因此常陷入救火式的被動(dòng)管理。從醫(yī)院管理人員來(lái)看，院長(zhǎng)負(fù)責(zé)臨床、科研、教學(xué)，對(duì)醫(yī)院的管理常常只能在“業(yè)余”時(shí)間完成，甚至不得不把管理工作下放給資歷較淺的“助理”和“秘書(shū)”；高層管理人員的選拔很難基于能力和業(yè)績(jī)，通常是政府部門(mén)直接任命，或依據(jù)在職時(shí)間選派，導(dǎo)致管理的主觀性較強(qiáng)；缺少針對(duì)管理技能的培養(yǎng)，管理人員很多沒(méi)有接受過(guò)管理技能的正規(guī)培訓(xùn)，不承認(rèn)管理的專(zhuān)業(yè)性。

公立醫(yī)院建立現(xiàn)代管理制度是一個(gè)系統(tǒng)工程，既要有形，構(gòu)建好一個(gè)現(xiàn)代化的治理架構(gòu)；亦要有神，構(gòu)建完善上述四個(gè)機(jī)制。神形兼?zhèn)洌娇杀ＷC公立醫(yī)院的服務(wù)效率和質(zhì)量，真正讓公立醫(yī)院更好地為民服務(wù)。